L	ARCHIWUM PAŃSTWOWE W ZAMOŚCIU	
	KSIĘGI MELDUNKOWE, KSIĘGI LUDNOŚCI STAŁEJ	

Informacje dla składającego – przeczytać przed wypełnieniem
•	Prosimy o wypełnienie tylko jasnych pól – komputerowo, maszynowo lub czytelnie pismem ręcznym.
•	Zasady realizacji usług świadczonych w AP w Zamościu i sposób ustalania opłat z tego tytułu określa Cennik stanowiący załącznik do zarządzenia Nr 1 Dyrektora Archiwum Państwowego w Zamościu z 25.03.2011, dostępny w kancelarii i pracowni naukowej.
W przypadku ustalenia przez APZ zaliczki (część D formularza), zamówienie zostanie zrealizowane po jej wpłaceniu (gotówką w kasie Archiwum, przekazem pocztowym lub przelewem na rachunek bankowy w NBP O/O Lublin, nr 47 101013390016612231000000 
•	Archiwum zastrzega sobie, że rzeczywiste koszty poszukiwań mogą odbiegać od szacunkowych (część D formularza); w tym przypadku zamawiający zostanie poinformowany o rzeczywistych kosztach usługi i poproszony o ich uiszczenie w pełnej wysokości przed realizacją zamówienia.	Data wpływu	
	Znak	
	Ref.	
A. Wnioskodawca	
Imię i nazwisko		
Adres		
Telefon		E-mail		
B. Określenie przedmiotu zamówienia	
Proszę o wydanie odpisu, wypisu lub kopii na podstawie księgi meldunkowej / ludności stałej	
miejscowość:	
ulica, numer domu, numer mieszkania:	
nazwisko i imię osoby zameldowanej:	
data urodzenia osoby zameldowanej:	
okres zameldowania:	
informacje dodatkowe:	

	
	
C. Cel zamówienia	
W/w dokument potrzebny mi jest do celów:	

	
D. Szacunkowe koszty usługi (wypełnia pracownik APZ)	
Przybliżony koszt	Zaliczka	Podpis	
E. Oświadczenie wnioskodawcy	
Oświadczam, że zapoznałem się z Cennikiem usług świadczonych w Archiwum Państwowym w Zamościu, zostałem poinformowany o przewidywanych kosztach realizacji zamówienia i zobowiązuję się do ich uiszczenia.

	
	Data			Czytelny podpis		
F. Informacja o dokonanych wpłatach (wypełnia pracownik APZ)	
Zaliczka	Forma wpłaty	Data	Podpis	
Opłata końcowa	Forma wpłaty	Data	Podpis